Kristllerova exprese neboli také tlak na fundus je v ČR až příliš běžnou praxí na to, že je to metoda zakázaná, tedy non lege artis. Má mnohá rizika, mezi kterými je ruptura dělohy,  přílišné krvácení či poranění brachiálního plexu dítěte. Bohužel se neví, že změna polohy, tato jednoduchá věc, je to, co rodička v takových situacích skutečně potřebuje a co pomůže.

Co je to Kristellerova exprese

„Kristellerova exprese je náhradou nebo zesílením slabého a nedostačujícího břišního lisu a děložních kontrakcí matky ve II. době porodní, kdy se tlakem na břišní fundus napomáhá vytlačení plodu z porodních cest. Jde o metodu použitelnou pouze ve výjimečných případech. Nejde o rutinní porodnickou operaci.“ (1)

Kristellerova exprese je metodou non lege artis a neměla by se tedy provádět nikdy. Bohužel skutečnost je jiná. Nemožnost vytlačit dítě je nejčastější v důsledku naprosto nevhodné polohy v leže či polosedu, kdy se tzv. tlačí proti gravitaci.

„Indikace k provedení této porodnické operace jsou v současné době výjimečné a stav by měl být spíše řešen použitím kleští nebo vakuumextraktoru. Patří mezi ně následující indikace.
1. Insuficience břišního lisu (diastáza přímých svalů břišních, hernie břišní stěny, venter pendulus).
2. Onemocnění matky omezující použití břišního lisu (plícní a kardiovaskulární onemocnění, struma atd.).
3. Nedostatečné děložní kontrakce nereagující na aplikaci uterotonik.
4. Hrozící a probíhající intrapartální hypoxie plodu.
5. Prolaps pupečníku u multipar.
6. Dystokie ramének.

Mezi kontraindikace provedení tohoto výkonu patří následující stavy.
1. Nepoměr mezi pánevním vchodem a naléhajcí části, a to i podezření na něj.
2. Nepřítomnost děložních kontrakcí.
3. Děložní hypertonus nebo naopak děložní hypotonie.
4. Děloha s jizvou (stavy po předchozím císařském řezu, myomektomiích, metroplastikách, význačných perforacích stěny děložní).
5. Vrozené vývojové vady děložní (uterus subseptus, atd.).
6. Děložní myomy.
7. Hrozící ruptura děložní. Vznik Bandlovy rýhy.
8. Rigidní porodní cesty.
9. Jiná než poloha podélná hlavičkou.
10. Kontraindikace použití děložního lisu rodičkou.
11. Mrtvý plod. Zde je riziko vzniku diseminované intravaskulární koagulopatie (DIC) následkem průniku tromoplastinů z fetoplacentární jednotky do oběhu matky.
12. Hrozící nebo akutní intrapartální hypoxie plodu patří mezi relativní kontraindikace. Kristellerovu expresi lze v těchto případech použít za předpokladu, že nedojde tlakem na plod ke zhoršení jeho stavu a že lze očekávat rychlejší ukončení porodu než vaginální extrakční operací.

Podmínky provedení této operace jsou zašlá branka, odtékající plodová voda a hlavička alespoň vstouplá velkým oddílem nebo porozená.

Provedení. Tato operace se zásadně vykonává během kontrakce. Porodník uchopí oběma rukama děložní fundus blíže k děložním rohům tak, že oba palce jsou na zadní stěně a ostatní prsty na přední stěně děložní. Během kontrakce tlačí oběma rukama směrem do pánve. Po nástupu další kontrakce v tlaku na fundus pokračuje. Počet expresí by neměl přesáhnout 5. Následkem tohoto tlaku probíhá II. doba porodní rychleji, nicméně nedochází k postupnému rozvíjení hráze, většinou je nutno provádět rutinní episiotomii a často vznikají trhliny pochvy a hráze.

Tlak na děložní fundus v době kontrakce v průběhu II. doby porodní za účelem urychlení expulze plodu z porodních cest je sice metoda v odborné literatuře většinou nedoporučovaná, nebo je její indikační spektrum velmi omezené, nicméně podle ústních referencí se na některých pracovištích v České republice stále používá. V moderním porodnictví je tato metoda nahrazena v indikovaných případech buď farmakologickým posílením děložní činnosti uterotoniky, nebo extrakcí plodu kleštěmi, nebo vakuumextraktorem. Rizika této metody mohou postihnout jak plod, tak rodičku:

1. Poruchy fetoplacentární cirkulace z komprese pupečníku.
2. Abrubce placenty.
3. Zhmoždění stěny děložní až její ruptura.
4. Rozvoj DIC. [diseminovaná intravaskulární koagulopatie]
5. Bolestivé vnímání tlaku na břišní, hrudní a děložní stěny u matky.
6. U rodičky může dojít ke kompresivnímu traumatu parenchymatózních orgánů dutiny břišní (játra, slezina), dělohy a žeber.
7. Trauma plodu nadměrným tlakem na jeho struktury.
8. Kristellerova exprese může vést k průniku fetálních Rh pozitivních erytrocytů do oběhu Rh negativní matky a tím ke vzniku sérologického konfliktu v následné graviditě.“ (2)

Často je Kristellerova exprese prováděna nikoliv přidržováním děložního fundu, nýbrž silným tlakem předloktím na břicho rodičky.

„Je třeba odmítnout Kristellerovu expresi, zejména pokud se děje bodově loktem a hrubou fyzickou silou. Je to počínání bolestivé vedoucí k poranění měkkých tkání matky, k frakturám žeber, k embolii plodovou vodou, počínání je navíc většinou neúčinné. Exprese přes placentu může vést k závažným poruchám fetální cirkulace. Protože se tento výkon namnoze provádí v zájmu plodu při jeho hypoxii, je lépe v takové situaci použít mnohem šetrnější forceps.“ (3)

 „Hlavním predisponujícím faktorem pro vznik dystokie ramének je … Kristellerova exprese a rychlá instrumentální extrakce hlavičky plodu z vyšších rovin, kdy hrudní pletenec nestačí vstoupit do příčného průměru pánevního vchodu.“ (4)

„Rizikové faktory, které se mohou vyskytnout v průběhu porodu a ovlivnit frekvenci a intenzitu poporodního krvácení: porod velkého dítěte nebo vícečetné těhotenství; klešťový porod, Kristellerova exprese; …“ (5)

Zdroje:

(1) a (2) strany 327 – 328 z knihy ROZTOČIL, Aleš, et al. Moderní porodnictví : Učebnice. Praha : Grada Publishing, a.s., 2008. 408 s. ISBN 978-80-247-1941-2.

(3) 147,  (4) 297 – 298, (5) 454 z knihy ZWINGER, Antonín , et al. Porodnictví. Praha : Galén, 2004. 532 s. ISBN 80-7262-257-9.

Téma nedávno otevřeli Reportéři ČT: http://www.ceskatelevize.cz/ct24/domaci/137951-pri-porodech-se-uziva-zakazana-metoda-deloha-muze-prasknout/