(Vydáno v lékařském časopisu Lancet č. 346, říjen 1995)

Porodní asistentka z Univerzitní nemocnice v Uppsale (Švédsko) řekla vedoucímu porodnice, že bude příležitostně asistovat u domácích porodů. Ačkoli byl naštvaný, nemohl ji zastavit, protože domácí porody s asistencí porodní asistentky nejsou nezákonné. Nicméně, tlak ze strany nemocničních lékařů začal být tak nepříjemný, že po chvíli pocítila, že nemá jinou možnost, než odstoupit ze svého postu v nemocnici. Její nezávislá praxe vzkvétala, ačkoliv nebyla schopna zajistit lékaře, který by ji podpořil či jen občas poradil. Byla ji odepřena nemocniční privilegia a nemohla doprovázet rodící ženy do nemocnice, jestliže jejich domácí porod vyžadoval přesun. Neměla za sebou žádné perinatální úmrtí a nesetkala se s žádnými problémy s rodinami, kterým pomáhala. Nyní v roce 1994 požádal vedoucí porodnice místní samosprávu o prošetření její praxe.

MUDr. Marsden Wagner,
1930 – 2014

Toto je probíhající hon na čarodějnice – prošetřování zdravotníků v mnoha zemích, aby je obvinili z nebezpečných porodnických praktik. Tento hon na čarodějnice je součástí celosvětového boje za kontrolu porodnických služeb, klíčovými otázkami jsou peníze, moc, pohlaví a volba. Vyšetřování obvykle vede k veřejnému soudu, lékařské přezkumné komisi či k přezkumné komisi zdravotního pojištění. V uplynulých deseti letech jsem byl požádán o konzultaci, v některých případech o svědectví, v dvaceti případech v deseti zemích – velmi malý podíl z aktuálních případů. Jen v samotných Spojených státech: „I když nikdo neví, kolik je aktuálně obžalováno mimo-nemocničních porodních asistentek, máme zprávy o soudních sporech více než 145 z nich ve 36 státech.“

Zatímco povolání obviněných v mých dvaceti případech zahrnuje porodnictví (Rakousko, Itálie, Velká Británie), lékařskou praxi (Austrálie, Nový Zéland) a porodní asistentci (Kanada, Francie, Německo, Itálie, Švédsko, Velká Británie, USA), zarážející je, že z obviněných bylo 70 % porodních asistentek a 85 % žen.

Přivést zdravotníka před soud k přezkumné komisi je tou poslední a nejextrémnější sankcí za profesní přestupky. V případech, se kterými jsem obeznámen, jsou další sankce, které zahrnují ztrátu nemocničních privilegií (Austrálie, Kanada, Francie, Itálie, Švédsko, USA), odmítnutí pojišťoven pojistit zanedbání péče (USA) a odmítnutí pojišťoven či vlád proplácet určité postupy, jako je domácí porod či porodní centra (Austrálie, Nový Zéland, Německo, USA).

Ve oněch dvaceti případech mají všichni obvinění jedno společné: alespoň některá jejich praktika není z hlavního proudu. Jinými slovy, to co dělají, místní lékaři s příslušnou pravomocí nedělají. Například, z dvaceti obviněných, patnáct praktikovalo domácí porody, tři praktikovali v alternativních porodních centrech a dva byli lékaři v nemocnicích. Všechny porodní asistentky měly nezávislou soukromou praxi. Ortodoxní porodníci jsou zřídka brání před přezkumné komise, avšak, v USA a Velké Británii, přes 70 % porodníků bylo jednou či vícekrát souzeno rodiči. Neortodoxní poskytovatelé péče jsou jen výjimečně souzeni rodiči, ale nyní jsou bráni před přezkumné komise či k veřejným soudům zdravotnickým establishmentem.

Bez ohledu na zemi jsou k nahromadění důkazů proti obviněným běžně používány porodnickým establishmentem některé metody. Například, ve většině případů lékaři informovali právní orgány pouze v případě perinatálního úmrtí. Jedno úmrtí, i když mu nebylo možno předejít a nebylo výsledkem jakékoli chyby, náhle neguje roky bezvadných statistik. To je v ostrém kontrastu s tím, co se stane, když je ortodoxní lékař zapojen do perinatálního úmrtí v nemocnici – může být uspořádána schůze nemocniční přezkumné komise za zavřenými dveřmi, avšak bez pozornosti veřejnosti či právních orgánů.

Po dvaceti pěti letech úspěšné praxe měla porodní lékařka v Římě, která upřednostňovala Leboyerův přístup, perinatální úmrtí. Byla okamžitě žalována poté, co jiní lékaři řekli rodině, že k úmrtí došlo kvůli „jemným“ metodám použitých při porodu. Před deseti lety byla porodní asistence v Kanadě nelegální, ale porodníci znali pár porodních asistentek, které chodily k domácím porodům. Zdravotnický establishment čekal, dokud nedošlo k úmrtí při domácím porodu v Torontu a ihned šli k provinčnímu prokurátorovi a prohlašovali, že to bylo preventabilní úmrtí. Porodní asistentka, která u tohoto domácího porodu asistovala, byla předvolána před soud.

Dalším trikem je hledání možné chyby přezkoumáváním porodních záznamů pacientů spojených s obviněným. Tato metoda byla použita proti lékařům v Londýně, Vídni a Melbourne. U porodních asistentek je běžnou metodou obvinění z provozování praxe bez licence. Někdy místní policie zatkne obviněné osoby, prozkoumá jejich záznamy, přiměje je, aby utráceli za právní pomoc a těsně před dnem soudu, stáhnou obvinění. Takováto strategie vytváří strach v celé komunitě, která se odchyluje od ortodoxní praxe.

Jakmile je případ projednáván před soudem či přezkumnou komisí, další metody jsou běžně přijímány. Mohou být využívány hrozby k nátlaku na místní lékaře, kteří jsou vnímání jako sympatizanti s obviněnými, aby byli příliš vystrašeni na to, aby vypovídali v jejich prospěch. Místní lékař v torontské kauze, zmíněné výše, mě informoval, že mu bylo vyhrožováno ztrátou nemocničních privilegií, jestliže bude svědčit ve prospěch obviněné porodní asistentky. Jelikož právník obhajoby nemohl nalézt místního lékaře, který by byl ochoten svědčit, obrátil se na mě, jelikož jsem lékař a perinatální vědec s mnoha lety zkušeností jako specialista porodnictví ve Světové zdravotnické organizaci.

Pro obžalobu obvykle svědčí místní profesor porodnictví a svědectví je založeno na tom, čemu věří, že je akceptovatelná praxe, spíše než na vědeckých důkazech. Obžaloba se snaží zabránit svědčit externím odborníkům. Například,ve Vídni mi soudce nedovolil svědčit, protože jsem byl „cizinec“ a v Sicílii mi soudce nedovolil být v soudní síni, kromě výpovědi pro obhajobu, ačkoliv místní profesor porodnictví, který svědčil pro obžalobu, mohl být v soudní síni celou dobu. Navíc, tribunály, zejména pokud to jsou lékařské či pojišťovací přezkumné komise, se obvykle snaží zabránit přítomnosti veřejnosti či médií. V osmdesátých letech v Londýně způsobila porodní lékařka Wendy Savage obrovské pozdvižení, když požadovala – nakonec úspěšně – veřejné slyšení.

Výsledky případů, kterých jsem se účastnil, byly smíšené. Okolnosti soudního procesu ovlivňují pravděpodobnost výhry obviněného. Obvinění, kteří přicházejí před veřejný soud s porotou mají větší šanci, že případ vyhrají. Šance se postupně snižují s veřejným soudem se soudcem, pak s lékařskou přezkumnou komisí s veřejností a médii a nakonec, uzavřený soud s lékařskou přezkumnou komisí. Jestliže je obviněnému umožněno svědectví odborníka, včetně těch ze zahraničí, šance na výhru je vyšší. Jestliže je případ mediálně pokrytý a obviněný má viditelnou mediální porodu, opět je zde větší šance na výhru, jak to bylo v případu paní Savage a porodních asistentek v Kalifornii a Torontu.

Pokud obviněný prohraje, často to znamená ztrátu možnosti, alespoň dočasně, pokračovat ve své praxi. Kromě velké osobní ztráty to zahrnuje i dopad na zdravotníky. Porodní asistentky v takové zemi cítí ohrožení své nezávislé praxe, právem se bojí ztráty lékařské zálohy a/nebo nemocničních privilegií. Lékaři se bojí podporovat porodní asistentky nebo se bojí vyhovět přáním svých pacientek, jestliže jsou žádosti mimo politiku hlavního proudu – například porod do vody. Ženy v takové společnosti ztrácí svobodu výběru v širším okruhu možností porodu.

Naopak, šetření nezávislých porodních asistentek a neortodoxních lékařů, s možným slyšením komise či soudním řízením, může mít někdy opačný efekt vedoucí k solidaritě mezi porodními asistentkami a neortodoxními lékaři a ženami, bez ohledu na to, zdali obviněný vyhraje nebo prohraje. Soud s porodní asistentkou v Torontu započal proces, který vyústil v eventuální legislativu pro porodní asistenci v provincii Ontario. Obdobně případ s paní Savage v Londýně přinesl opětovné prošetření systému lékařské přezkumné komise.

V případu v Kalifornii, do kterého jsem byl zapojen, státní rada pro zajištění lékařské kvality najala místní policii, aby asistovala při organizování operace navádění ke zločinu, zatkli kojící porodní asistentku, odebrali ji dítě a zavřeli do vězení, protože ji místní porodník obvinil z praktikování medicíny bez licence. V jiném případě, jak uvádí Korte, „V roce 1994 byla třináctiletá dcera kalifornské porodní asistentky držena na podlaze s pistolí u hlavy zatímco pracovník bezpečnostních složek hledal důkazy o praxi porodní asistentky. Toto obtěžování a mnoho soudů s porodními asistentkami v Kalifornii nakonec vedlo k novým přísnějším státním právním předpisům pro porodní asistenci.“

Bohužel se nezdá, že by celosvětový hon na čarodějnice zpomaloval. V osmdesátých letech Německá společnost porodníků a gynekologů požadovala po vládě, aby zrušila požadavek přítomnosti porodní asistentky u všech porodů a v roce 1990 tato stejná společnost napsala své národní vládě požadavek na zákaz domácích porodů. Tato žádost neuspěla a společnost se nyní na stát obrátila se stejným požadavkem. V roce 1994 byla ve Francii snaha zakázat nezávislým porodním asistentkám vstup do nemocnice, když pacientka rodící doma potřebovala transport. Minulý rok jsem také poprvé ve Švédsku viděl snahu přivést nezávislou porodní asistentku před soud.

Tento hon na čarodějnice je součástí celosvětového boje za kontrolu systému mateřské péče a je zde několik klíčových otázek, jedna z nich je ekonomická. Porodník se soukromou praxí v Des Moines (USA) mi řekl, že on a další porodníci ve městě se rozhodli zavřít jediné alternativní porodní centrum, vedené porodními asistentkami, protože „nám krade pacientky“. (Krátce po této poznámce, jediný lékař ve městě, který byl ochoten být zálohou pro toto jediné alternativní porodní centrum, odešel do důchodu a jelikož žádný jiný doktor nechtěl poskytovat tuto podporu, centrum bylo zavřeno.) Jak klesla porodnost, konkurence o těhotné pacientky vzrostla, zvláště v zemích odkázaných ve velké míře na soukromou lékařskou péči a tak, jak se více a více zemí přesunulo k pluralitním systémům zdravotní péče se soukromými praxemi, mateřská péče se stala více konkurenční. Avšak tváří v tvář čím dál omezenějším ekonomickým zdrojům, vlády a pojišťovny se začaly více soustředit na plýtvání spojené s vysoce špičkovým, vysoce intervenčním porodnictvím. Pro porodníky je složitější bránit tento drahý typ péče, když porodní asistentky a pár lékařů naopak ukazují, že o mnoho levnější typ mateřské péče je stejně bezpečný. Hon na čarodějnice je snahou ukázat nedostatek bezpečnosti u konkurence.

Druhým problémem je kontrola služeb mateřské péče. Až do nedávné doby dávala státní regulace ve většině zemí lékařům monopol na poskytování zdravotních služeb. Lékařské udělování licencí představuje „společenskou toleranci monopolu výměnou za společenské výhody ve formě kvalifikované a účelové lékařské péče“. Avšak tento monopol může být snadno zneužitelný, zvláště za zavřenými dveřmi. Jestliže lékařská profese může dělat tajné soudy vůči obviněným v přezkumných komisích profesionálního chování, lékaři mají absolutní kontrolu na svým monopolem a zde vzniká možnost zneužití systému k oborovému zisku.

Na druhou stranu, při veřejném soudu, kdy dělá finální rozhodnutí soudce, je nebezpečí, že soudce, jako součást mocenské elity ve společnosti, bude více ovlivněn jiným členem stejné elity – místním profesorem – než porodní asistentkou či vědeckým názorem z vnějšku. Z mé zkušenosti v soudních síních v Sicílii a Vancouveru, kde soudce vydával veškerá rozhodnutí, soudce a místní profesor porodnictví, který svědčil pro obžalobu, se nesnažili skrývat fakt, že se dobře znají a že sdílí svou zlost, že si obhajoba přizvala znalce ze zahraničí. V případě, že veřejný soud využívá porotu k vynesení finálního rozhodnutí, je větší pravděpodobnost vyslechnutí porodní asistentky či experta z vnějšku. Je veliký rozdíl mezi tím, zdali jsou neortodoxní lékaři a porodní asistentky souzeni ortodoxními lékaři a soudci nebo jsou souzeni veřejností – a proto je tak důležité, aby byly lékařské přezkumné komise otevřeny veřejnosti.

Naštěstí se kyvadlo houpe, přinejmenším na některým místech, s příchodem pojišťovacích systémů zahrnujících veřejnou odpovědnost zdravotníků a zdravotní péče jako takové. Porodní služby jsou v popředí kontroverzních diskuzí, protože porod, stejně jako smrt, je společensky hluboce osobní a rodinná událost a neodpovídá lékařskému modelu nemoci. Tudíž dnes přichází debaty o lékařském monopolu mateřské péče a tento hon na čarodějnice je jedním ze způsobů, jak znovu potvrdit kontrolu ortodoxních lékařů.

Jedná se zde o volbu a svobodu pro konzumenty zdravotní péče. V USA a Velké Británii se již nějakou dobu prosazují konzumenti zdravotní péče. Hnutí konzumentů zdravotní péče se pomalu přesouvá do kontinentální Evropy, avšak stále ještě téměř neexistuje ve střední a východní Evropě. Tento nedostatek svobody volby je ilustrován prohlášením v článku o domácích porodech, publikovaném v roce 1994 v německém časopisu porodnictví a gynekologie: „Musí být ještě právně ověřeno, zdali má dítě právní nároky, nezávisle na matce, na nejlepší možnou úroveň bezpečnosti v porodnictví.“ Tvrzení, že porodník musí chránit nejlepší zájem plodu, bez ohledu na jakoukoliv volbu ženy, nebylo ortodoxními lékaři schváleno. Tak jak se rozšiřuje pluralistický zdravotní systém v Evropě, tak se rozšiřují možnosti konzumentů. Hon na čarodějnice je jedním ze způsobů, jak tuto svobodu volby limitovat.

Volba a svoboda jsou pro poskytovatele zdravotní péče v sázce také. Je zde značný tlak na přizpůsobení se, protože odchylky mohou ohrozit legitimitu nadřazenosti standardu praxe založené na názoru spíše než na důkazech. Není náhodou, že 90 % obviněných v mém vzorku byli zapojeni do domácích porodů či alternativních porodních center. Je důležité rozlišovat mezi funkcí zajišťování kvality a funkcí honu na čarodějnice, aby soudy nebyly nevhodně využívány pro odborný zisk. Použijme toto rozlišení v konkrétním případu, přemýšlejme, kdo může získat z úspěšného trestního stíhání. Jsou důkazy podané proti obžalovanému vědecky podloženy?

I když soudy mají deklarovat funkci vyřazení skutečné nekompetentnosti a chránit tak veřejnost, v případech, které jsem popsal, bylo skutečnou funkcí potrestat odlišné profesní chování, které by mohlo ohrozit příjmy, styl praxe, prestiž a sílu mainstreamových lékařů.

Například, čas a úsilí, které věnoval kalifornský státní výbor pro zajištění lékařské kvality snaze trestně stíhat soukromé porodní asistentky, mohl být lépe využit ke stíhání nekompetentních lékařů. Nedávné přezkoumání státních lékařských výborů v USA ukázalo, že většina států má dlouhou cestu před sebou, aby „vůbec začali vážně chránit své obyvatele před lékaři, kteří jsou nekompetentní, sexuálně zneužívají pacienty či mají jiné vážné problémy, které narušují poskytování vysoce kvalitní zdravotní péče soucitným způsobem.“

Dalším problémem je dvě stě let starý boj lékařů za kontrolu porodní asistentce. Není náhoda, že 70 % obviněných v mém vzorku jsou porodní asistentky, všechny se soukromou praxí, kde nejsou pod bezprostřední kontrolou lékařů. Strach z vyšetřování ze strany orgánů je silným odstrašujícím prostředkem pro soukromé porodní asistentky.

Řešení začíná s narůstajícím veřejným povědomím o honu na čarodějnice a jeho politickém, nikoliv lékařském základu. Při rozvoji zajištění kvality v zdravotní péči musí být zabudována veřejná zodpovědnost. Nesmí být žádné zavřené dveře při vytváření zdravotní politiky, při poskytování zdravotních služeb ani v případu souzení skutků zdravotníků. Hodnocení skutků zdravotníků musí být založeno na odchylkách od praxe založené na důkazech, nikoliv na odchylkách od odborných názorů na to, co je dobrá praxe.

Zdroj: http://www.independentmidwives.org.uk/?node=11412