Zbystřete, když vám chtějí rutinně „prasknout vodu“

Tak zvané prasknutí vody neboli umělé protržení plodových obalů (amniotomie) je rutinně prováděný porodnický zákrok. Většina to jako nějaký zásah do porodu ani nepovažuje. Někdy o něm ani rodička není informována a je jí amniotomie provedena při vaginálním vyšetření v průběhu porodu. Kromě zvýšení bolestivosti porodu a nepřirozenému zrychlení a zintenzivnění kontrakcí přináší s sebou i jiná rizika. A ta mohou být velmi vážná. Jedním z těch nejzávažnějších rizik je prolaps pupečníku. Tedy stav, kdy odtékající plodová voda s sebou strhne i pupečník, jestliže hlavička dítěte na branku úplně nenaléhá, a ten se dostane do porodních cest a může dojít k jeho uskřinutí. To je velice vážný stav, který může končit až udušením dítěte, jelikož k němu neproudí dostatek okysličené krve. Stojí tedy za to riskovat a nechat si provést amniotomii?

Amniotomie a prolaps pupečníku

Výzkumy ukazují, že umělé protržení vaku blan (amniotomie) může způsobit prolaps pupečníku. Amniotomie se stala rutinním zákrokem při lékařském vedení porodu a to bez důkazů o prospěšnosti. Navíc souvislosti s provedením amniotomie a následných komplikací nebyly dostatečně zkoumány. Dvě kontrolované studie z Turecka z let 2002 a 2006 jsou jediné zveřejněné studie, které poskytují dostatek dat k určení míry, jak často dochází k prolapsu pupečníku po provedené amniotomii. Data říkají, že je to jeden prolaps na 300 provedených amniotomií (0,3 %). Navíc jsou důkazy, které říkají, že amniotomie může zvýšit pravděpodobnost vzniku infekce GBS u novorozence (tedy větší pravděpodobnost přenosu GBS z matky na dítě), větší bolestivost porodu a ztráta krve plodu při propíchnutí placentárních cév.

Míra vzniku prolapsu pupečníku roste s rostoucí mírou provedených amniotomií. Tam, kde se amniotomie neprovádí a vaginální vyšetření je extrémně omezeno, není prolaps pupečníku zaznamenán. Míra 3-4/1000 prolapsů pupečníku byla zaznamenána u 26 – 89% míry amniotomie (Dilbaz 2006; Uygur 2002). Ve studii o vyvolávání porodu, které obvykle amniotomii zahrnuje, byla zaznamenána míra prolapsu pupečníku 7/1000. Výskyt prolapsu pupečníku se pohybuje v rozmezí 0,1 až 0,6 % (Lin 2006).

Proč se amniotomie stala rutinou? 

Kde se rutinní provádění amniotomií vzalo? V roce 1984 bylo představeno Dublinské aktivní vedení porodu, kdy amniotomie tvořila část protokolu, který měl zabránit císařským řezům z důvodu dystokie (O’Driscoll, Foley and MacDonald 1984). Části tohoto protokolu, tak jako amniotomie, byly široce přijaty a to bez silných důkazů, že by vybrané části tohoto protokolu byly samostatně jakkoli výhodné.

Je pouze jeden moment, kdy je amniotomie přípustná a to určení, zdali je v plodové vodě přítomné mekonium (smolka). Nicméně fakt, že je v plodové vodě přítomno mekonium, pouze zvyšuje úzkost jak zdravotníků tak matky a nikterak nezlepšuje výsledky.

Kromě nejzávažnější komplikace, kterou je prolaps pupečníku, je i zvýšení rizika tlaku na pupečník, který končí distresem/hypoxii plodu (Smyth, Alldred, Markham 2007).

Praksnuté plodové obaly jsou jedním ze dvou předpokladů pro prolaps pupečníku. Největší studie zjistila 10% výskyt prolapsu pupečníku u skupiny s provedenou amniotomií (Lin 2006). Studie z roku 2013 zkoumala 33 519 zamýšlených vaginálních porodů a zjistila, že většina případů s prolapsem pupečníku následovala ihned po aminotomii (1/1289 porodů), avšak ve studii není uvedena míra amniotomie, takže nelze stanovit míru, v jaké amniotomie vyvolala prolaps pupečníku (Gabbay-Benziv et al. 2013).

V případové studii jednoho plánovaného asistovaného domácího porodu byla provedena amniotomie, protože žena rodila již 5 – 6 hodin a měla kontrakce každých deset minut. Po provedení amniotomie okamžitě nastal prolaps pupečníku. „Porodní asistentka pokračovala v tlačení na hlavičku dítěte, aby zabránila stlačení pupeční šňůry… kolem pupeční šňůry byly umístěny teplé tampóny a porodní asistentka neustále držela hlavičku dítěte, aby zabránila stlačení pupečníku… Jakmile se pupečník dostal na chladný vzduch, zkolaboval a srdeční akce plodu klesla až ke 40 úderům za minutu“ (Richardson 2009). Ačkoliv bylo úmrtí přímým důsledkem zbytečné amniotomie, závěrem článku nebylo obviňování provedené amniotomie, ale spíše ženy. Závěrem bylo, že by neměly rodit doma, když bydlí ve čtvrtém podlaží, kvůli obtížnému transferu. Toto popírání škodlivosti amniotomie je velice rozšířené. Vyhledávání na Medline na klíčová slova rizikové faktory prolapsu pupečníku našlo 34 studií, jejichž účelem bylo identifikovat rizika prolapsu pupečníku, avšak pouze 7 z nich hodnotilo amniotomii jako možný rizikový faktor, zatímco zbylých 27 se zaměřovalo pouze na matku a dítě, ne na zdravotníky jako příčinu.

Kromě prolapsu pupečníku může amniotomie způsobit vyšší bolestivost porodu (Robinson 2000). Ale také se může stát, že háček na amniotomii natrhne placentální arterii nebo žílu v pupečníku a dítě tím přijde o spoustu krve.

Včasný nástup GBS infekce u novorozence

Míra časného výskytu GBS infekce u  novorozenců (EOGBS) při vaginálním porodu bez amniotomie nebyla studována ani publikována. Ačkoliv chybí výzkum, který by ukazoval snížený výskyt infekce, když není amniotomie provedena, víme, že výskyt infekce u novorozenců je spojován s delším intervalem mezi prasknutím plodových obalů a samotným porodem dítěte (Seaward et al. 1998), s provedením tří a více vaginálních vyšetření (Heath et al. 2009) a s elektrodami na hlavičce plodu (Keski-Nisula et al. 1997). Umístění elektrod (pozn. k měření ozev plodu) zdvojnásobuje míru kolonizace plodové vody GBS (Keski-Nisula et al. 1997).

Důkazy podporují tvrzení, že GBS neprochází přes neporušené plodové obaly. Ponechání plodových obalů netknutých snižuje čas po který může GBS postupovat dále a výsledkem bývá i narození dítěte v plodových obalech (4 % porodů), které nebylo vystaveno žádné vaginální flóře (Cohain 2010).

Závěr

Navzdory známým rizikům a slabým vědeckým důkazům prospěšnosti je amniotomie prováděná rutinně. Medicínské výhody amniotomie nejsou podporovány Cochrane reviews. Byl publikován jednoduchý kauzální vztah mezi amniotomií a prolapsem pupečníku, který může končit smrtí plodu. Plodové obaly a plodová voda jsou antibakteriální, chrání plod před infekcemi a tlakem na pupeční šňůru. Potenciálně tragická událost, jako je prolaps pupečníku, nám může sloužit jako připomínka účinnosti vyhýbání se zbytečným intervencím.

Zdroj: Amniotomy and Cord Prolapse. Midwifery Today [online]. [cit. 2017-10-23]. Dostupné z: https://www.midwiferytoday.com/articles/amniotomy.asp

Napsat komentář

Vaše emailová adresa nebude zveřejněna.


Můžete používat následující HTML značky a atributy: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>