Zdálo by se, že doba, kdy přivedeme své dítě na svět, nesouvisí s tím, s jakými porodnickými úkony se setkáme. Většinou totiž předpokládáme, že tyto úkony jsou vykonávány pouze tehdy, jsou-li neodkladně nutné pro zachování zdraví či života rodičky či dítěte při nenadále vzniklých komplikacích. Opak je pravdou. Dle studie uveřejněné v časopise British Medical Journal je zvýšený výskyt těchto porodnických procedur nápadně shodný s časem špiček ve zdravotnických zařízeních. Jde tedy skutečně o život zachraňující a zdraví chránící procedury, jak je nám předkládáno lékaři? Podrobnosti se dozvíte v následující studii.
Denní doba a změna míry porodnických intervencí při asistenci vaginálního porodu
Bylo prokázáno, že frekvence provádění běžných porodnických procedur při vaginálním porodu se různí vzhledem k vlastnostem jak pacienta, tak poskytovatele péče, a to nezávisle na klinických indikacích pro intervenci. Tato různost v provádění procedur z „ne-medicínských“ důvodů je hodná pozornosti, protože zvyšuje zbytečné intervence, které zvyšují náklady na mateřskou péči a možná rizika nežádoucích účinků pro matku či dítě. Je stále více důkazů o dodatečné mateřské a novorozenecké morbiditě spojené s častým prováděním epiziotomie či operativních vaginálních porodů. Zejména je zdůrazňována potřeba prozkoumat rozsah, příčiny a důsledky tohoto zbytečného provádění těchto a dalších porodnických intervencí při asistenci vaginálních porodů.
Porodnické postupy mohou být nadužívány či zneužívány přinejmenším z důvodu výhodnosti – to znamená způsobem, kterým lékaři a nemocnice kontrolují tok pacientů či se snaží efektivněji řídit čas. Zatímco pro tuto hypotézu „výhodnosti“ existují důkazy u císařských řezů, je jen málo důkazů, které se týkají porodnických procedur při asistenci vaginálního porodu. Zkoumali jsme proto, jak rozsah faktorů „výhodnosti“ může ovlivňovat provádění porodnických procedur (jiných než císařský řez) na geograficky vymezené populaci žen s relativně nízkým rizikem porodnické intervence. Konkrétně bylo cílem studie dokumentovat variace denního času spojené s augmentací porodu [podání oxytocinu k urychlení a zesílení porodní činnosti, pozn. překl.], nástřihem hráze či instrumentálním porodem – variace, která může znamenat větší ochotu vykonávat tyto procedury během doby, kdy může být poskytovatel péče pod dodatečným tlakem k ovlivňování (tj. urychlení) porodního procesu. Jelikož jsou nástřihy hráze a instrumentální porody v odborné literatuře spojovány se zvýšeným rizikem vážných trhlin perinea, hodnotili jsme také vztah mezi časovými vzorci prováděním procedur a výskytem vaginálního natržení 3. a 4. stupně.
Výzkumný soubor
Zdrojem dat pro tuto studii byla Philadelphská perinatální databáze. Jak je popsáno jidne, 14 databází obsahuje kolem 87,3 % všech porodů rezidentů Philadephie z počítačově sloučených dat vybraných z elektronických záznamů porodů a nemocničních propouštěcích zpráv mezi 1. dubnem 1994 a 12. březnem 1997. Do této studie byly zařazeny pouze jednočetné porody zahrnující pouze ženy, které byly přijaty s aktivním porodem (tj. porod nebyl vyvoláván). K vyloučení vyvolávaných porodů jsme navíc vyřadili také děti s porodní váhou nižší než 2 500 g nebo vyšší než 4 000g, tíseň plodu, protahovaný, zastavený, abnormální či dysfunkční porod, jak je uvedeno v rodném listě či nemocniční propouštěcí zprávě. Výsledný vzorek studie obsahoval 37 332 vaginálních porodů s živě narozenými dětmi vyskytujícími se ve více než 25 Philadephských metropolitních oblastních nemocnicích, což představuje 60 % z více než 61 187 jednočetných vaginálních porodů s živě narozenými dětmi, které se udály rezidentům města během čtyřletého období. Celkem 3 770 z 37 732 porodů ve vzorku zahrnovalo použití vakuum extrakce (n = 2 557) nebo kleští (n = 1 045) nebo obojího (n = 168). Ze spontánních vaginálních porodů ve studijním vzorku 9 065 (27 %) zahrnovalo epiziotomii a 10 411 (31 %) zahrnovalo augmentovaný porod. Téměř 70 % porodů v tomto studijním vzorku zahrnovalo ženy z minoritních skupin (černošky, Asiatky, Hispánky), více než 40 % žen mělo veřejné pojištění ve srovnání se soukromým pojištěním a více než 20 % bylo teenagerů (19 let a méně) v čase porodu.
Výsledky
Standardizované (Z skóre) hodnoty vztahující se k porodnickým procedurám a natržením 3. a 4. stupně dle denní doby jsou znázorněny na obrázku 1; nestandardizované hodnoty se objevují v tabulce pod grafem. Obrázek 1 ukazuje konzistentní časové šablonování změn v použití vakuum extrakce/kleští, provádění epiziotomie a augmentace porodu, s obecně vyšší frekvencí užití během „pravidelných“ denních/časně večerních hodin a nižší užití během „volných“ či pozdních večerních/časných ranních hodin. Nejdramatičtější příklad je zřejmě užití vakuum extrakce/kleští, které se pohybuje od nízkých 7,1 % u porodů během dvouhodinového období začínajícího ve dvě hodiny v noci, k vysokým 12,6 % u porodů během dvouhodinového období začínajícího v poledne. Výskyt vážných perineálních traumat, měřených počtem natržení 3. a 4. stupně k 1 000 porodům, se také značně liší podle času porodu, a to se vzorem variačního mapování blízkého tomu s augmentací porodu, prováděním epiziotomie a porodu pomocí vakuum extraktoru/kleští. Existuje tedy pozitivní vztah mezi kolísáním použití procedur a nemocností matek, přinejmenším tak, jak je naměřeno zde výskytem vážných trhlin hráze.
Míry vakuum extrakce/použití kleští, nástřihů hráze, augmentace porodů a vážných trhlin perinea dle času porodu (Zdroj: http://jech.bmj.com/content/56/8/577.full)
* Augmentace porodu a míry epiziotomie se týkají pouze spontánních vaginálních porodů. † Vztahuje se k výskytu 3. a 4. stupně natržení na 1 000 porodů. ‡ Hodnoty na ose x se vztahují k dvouhodinovému období vztahujícímu se k počáteční hodině znázorněné v grafu.
Výsledky logistické regresní analýzy dat potvrdily zjištění prezentované na obrázku 1 a naznačují, že zkoumané časové změny nelze vysvětlit na základě jakýchkoliv rozdílů v sociodemografickém složení rodiček, statutu pojištění, parity, váhy novorozence či odhadované délky porodu (data nejsou uvedena). Pro všechna měření, odds ratio (podíl šancí) byl značně vyšší od 10 hodin dopoledne po 10 hodin večer ve srovnání s časem od 2 hodin ráno po 8 hodin ráno (data nejsou uvedena). Přesněji řečeno, pacienti čelí podstoupení instrumentálního porodu, epiziotomie či augmentace porodu a vzniku natržení 3. či 4. stupně, které jsou o 43 %, 10 %, 86 % a 30 % vyšší (v pořadí) během dne/časných večerních hodin ve srovnání s nočním časem/časnými ranními hodinami.
Připomínky
Nejvýznamnějším omezením studie byla nemožnost vysvětlit všechny faktory, které mohou jednak ovlivnit míru procedur, jednak jejich změnu vzhledem k době porodu. Nemůžeme, například, zkoumat vliv epidurální analgezie, jelikož užití této procedury nebylo běžně zaznamenáváno do porodní dokumentace, což měly pouze dva zdroje dat této studie.
Bylo prokázáno, že epidurální analgezie protahuje porod, zvyšuje potřebu užití oxytocinu k augmentaci porodu a zvyšuje pravděpodobnost instrumentálního porodu a nelze vyloučit, že kvůli podstavu se může dostupnost měnit vzhledem k denní době.
Nicméně, analýza dat podskupiny porodů odehrávajících se v osmi největších nemocnicích ve městě – kde jsou týmy porodníků a anesteziologů přítomny 24 hodin denně – ukázala stejnou strukturu výsledků jako analýza celého vzorku studie, což naznačuje, že přičítat změnu užívání epidurální analgezie v rámci denní doby na základě zjištění zde zveřejněných je nepravděpodobné .
Nehledě na omezení, je obtížné vysvětlit výsledky bez poukazu na vliv „času“ samotného – tj. zvýšený tlak na lékaře a nemocniční zaměstnance, aby „vyklidili“ pacienty v časech, kdy musí vidět další pacienty a/nebo když je nemocniční cenzus vysoký. Vytížení lékaři ve vytížených nemocnicích mají jednoduše nižší toleranci k časově náročným přírodním procesům porodu během hodin s „vysokou poptávkou“ a tak jsou během této doby ochotnější k výkonům procedur, které uspíší porodní proces.
Skutečnost, že výskyt natržení 3. a 4. stupně je vysoký ve zhruba stejnou dobu jako je užití procedur, je v souladu se známými riziky spojovanými s epiziotomií a užitím vakuum extrakce/kleští. To naznačuje, že snahy o ovlivnění načasování porodu prostřednictvím liberálnějšího užití porodnických intervencí mohou zvýšit nemocnost v souvislosti s vaginálním porodem.
Další studie na jiné populaci jsou oprávněné k potvrzení těchto zobecnitelných zjištění, ať už v rámci Spojených států či jinde. Do jisté míry jsou tato zobecnění zjištěním zdůrazňující potřebu, aby nemocnice (1) přezkoumaly svá vlastní data zohledňující ne-medicínsky indikované užití porodnických procedur, včetně těch spojených s časem porodu; (2) identifikovat vnitřní personální obsazení a jiné praktiky, které mohou přispívat k nadměrnému užití porodnických procedur, kterým se lze vyhnout; a (3) dokumentovat a přijmout opatření k prevenci jakékoli zbytečné mateřské či novorozenecké nemocnosti, která může být výsledkem těchto procedur.