Zašla medikalizace porodu příliš daleko?

Během posledních století se stal porod stále více ovlivňován lékařskou technologií a nyní jsou lékařské intervence normou v západních zemích. Richard Johanson a kolegové tvrdí, že se normální porod stal příliš „medikalizovaný“ a že vyšší míra normálních porodů je v podstatě spojována s představami o porodu, implementací praxe založené na důkazech a týmové práci.

Až do 17. století byly porody v mnoha částech světa výhradně v ženském domácím prostředí a nemocniční porody byly neobvyklé před 20. stoletím, kromě pár velkých měst. Před vynalezením kleští byli muži přítomní pouze při komplikovaných porodech užívající destruktivní nástroje s výsledkem, že se děti bez výjimky narodily mrtvé a také matky často umíraly. Instrumentální porody s použitím kleští se staly charakteristickým znakem porodnické éry. V 19. a 20. století se vliv medicíny rozšířil s rozvojem nových forem analgezie, anestezie, císařského řezu a bezpečných krevních transfuzí. Zavedení prvních antiseptických a aseptických technik a později sulfonamidů, spolu se změnou v závažnosti „horečky omladnic“, snížilo mateřskou úmrtnost, která dělala z porodnic nebezpečná místa k porodu.

Souhrn

  • Porodníci hrají důležitou roli v ochraně životů v případě komplikací v těhotenství či porodu.
  • Ve vyspělých zemích se však přítomnost porodníků a lékařských intervencí stala rutinou při normálních porodech bez důkazů o jejich účinnosti.
  • Faktory související se zvýšením porodnických intervencí zahrnují soukromé praxe, tlak související s lékařským právem a neúplné zapojení žen do rozhodování.
  • Rozvíjející se důkazy naznačují, že vyšší míra normálních porodů souvisí s názory o porodu, implementací medicíny založené na důkazech a týmové práci.

Medikalizace a bezpečné mateřství

Mateřská úmrtnost na západě výrazně poklesla během 20. století. Světová zdravotnická organizace a Unicef odhaduje průměrné poměry mateřské úmrtnosti pro rok 1990 jako 27 na 100 000 živě narozených ve vyspělých zemích ve srovnání s 480 na 100 000 živě narozených v méně rozvinutých zemích, s poměrem s vysokým jako 1 000 na 100 000 živě narozených ve východní a západní Africe. WHO odhaduje, že téměř u 15 % žen se rozvinou komplikace natolik vážné, že vyžadují rychlou a kvalifikovanou intervenci, aby přežily bez celoživotního postižení. To znamená, že ženy potřebují přístup nejenom ke školeným porodním asistentkám, ale také k lékařským službám, jestliže se vyskytnou komplikace. V severoamerické náboženské komunitě, která odmítala všechny formy odborné pomoci, úmrtnost matek zůstala vysoká jako před sto lety. Navzdory tomu, pokles mateřské, perinatální a kojenecké úmrtnosti na západě vděčí hlavně zlepšení zdraví, díky rozšíření tlumení nákaz, menší velikosti rodin, vyšší životní úrovni, zlepšení stravy. Také nelze předpokládat bez pečlivého zvážení důkazů, že přístup k porodnické péči má stále příznivý vliv. V Anglii a Walesu v časných 30. letech dvacátého století například mateřská úmrtnost byla nižší mezi ženami s muži v dělnických profesích, které byly hlavně v péči porodních asistentek, než ženy provdané za muže v nedělnických profesích, které byly v péči lékařů.

Vzrůstající míra zbytečných zásahů

Během posledních dvou století, zvláště v té části světa, kde se daří soukromým praxím, porodníci stále častěji přebírají odpovědnost za normální porody nad rámec jejich účasti při komplikovaných porodech. V mnoha zemích jsou ženy s normálním těhotenstvím předmětem rutinního použití nitrožilní infuze a oxytocinu při porodu. Ženám bez porodnických komplikací je doporučováno elektronické fetální monitorování a epidurální anestezie. Nejčastěji je porod v poloze na zádech a litotomické poloze. Poranění perinea je standard. Jak se staly intervence při porodu rozšířené, tak se také zvýšila míra asistovaných porodů (pozn. kleště a vakuumextrakce) a velkých operací. Míra císařských řezů ve Spojených státech, Kanadě, Itálii a Spojeném království jsou okolo 20 %; porodníci musí být volání k zodpovědnosti za tyto rostoucí míry.

Brazílie s 36 % císařských řezů je často označována jako země, kde je neobvykle vysoká poptávka po císařských řezech, zvláště mezi vlivnými ženami. Nicméně Hopkins zjistil, že lékaři byli aktivními účastníky v rozhodování a používali svou odbornou znalost a autoritu k přesvědčování žen k „výběru“ císařského řezu.

Ve Španělku zahrnuje porodnictví rutinní klystýry, holení pubického ochlupení a epiziotomie, procedury, které nejsou založeny na důkazech a které ignorují pokyny WHO pro péči o ženu při porodu. Rozsah medikalizace ve Španělsku se odráží v jedné z nejvyšších mír císařských řezů v Evropě (26,4 % v Katalánii s 40% nárůstem během pěti let); porodníci byli kritizováni za neumožnění ženám rozhodovat o své mateřské péči. Dlouhodobá morbidita po porodu může být značná a je především v souvislosti s instrumentálními porody a porody císařským řezem. Zvláště znepokojivé je to v souvislosti s bolestivým pohlavním stykem a močovou a anální inkontinencí.

Tlaky v oblasti lékařského práva a obranná praxe

Vzhledem k tomu že Národní zdravotní služba Velké Británie čelí účtu za zanedbání lékařské péče ve výši 2,6 biliónů liber (5,9 bilionů dolarů, 4,2 eur) – dvojnásobnou částku za rok 1997 – je logické ptát se, zdali by se měli zdravotníci chovat „obranně“ (zvláště 70 % soudních sporů se týká porodnictví). Většina kauz souvisí s oddělením porodnictví a 99 % souvisí se „selháním zasáhnout“ či „pozdní intervence“.

Novorozenecká úmrtnost je snížená a lékařská věda se stává stále složitější, očekávání společnosti se mění. Je zde tendence věřit, že většina, ne-li všem, smrtím se dalo zabránit. I když důvěrné vyšetřování mrtvě narozených dětí a smrtí v dětství neustále ukazuje, že suboptimální péče je vážným problémem přispívajícím k úmrtím, kterým bylo možno předejít. Soudy nejsou vždy dobré v rozlišení mezi nevyhnutelným úmrtím a úmrtím, kterému šlo zabránit. Jestliže lékaři řeknou ne intervenci a pak jdou věci špatně, obranné chování zdravotníků dále poroste. Málo kauz dosáhne soudu z důvodu „zbytečných zásahů“. S porovnáním se smrtí nebo poškozeným dítětem, jde-li o ženu prohlašující, že nedala informovaný souhlas nebo byla traumatizována zbytečnou léčbou, i kdyby to bylo prokázáno, bude mít malý dopad v souvislosti s finanční náhradou.

Přínos porodních asistentek k medikalizaci

Pouze málo šetření hodnotí vliv porodních asistentek na medikalizaci. Kvantitativní studie poskytují nějaké náhledy na změnu směru, a jak se kvůli tomu porodní asistentky cítí. Olsson a kolektiv vytvořili video nahrávku, na které byly setkání porodních asistentek s ženami a páry v prenatálním a postnatálním období. Autoři zjistili, že „mechanistické a medikalizované chápání porodu“ hrálo dominantní roli v diskuzích. Kirham našel „naučenou bezmocnost a pocit viny“ mezi britskými porodními asistentkami – respondenti hovořili o světě, ve kterém byli neustále strašeni vinou. Práce v kultuře obviňování zdravotníky oslabuje.

Používání nevhodného elektronického fetálního monitorování možná ilustruje rozšiřující se a všudypřítomnou medikalizavanou praxi západní péče o matku. Ve Spojených státech, Kanadě a v poslední době i v Anglii, hlavní hodnocení důkazů došlo k závěru, že fetální monitorování by mělo být vyhrazeno pro vysokoriziková těhotenství. Používání elektronického fetálního monitoru se však celosvětově zvýšilo jak v nízko tak vysokorizikové skupině. V North Staffordshire NHS Trust během období tří let, daleko od přístupu založeného na důkazech, proporce žen přijímající jakýkoliv elektronický monitor vzrostl ze 70 % na 93 % (R. B. Johanson a C. Rigby, nepublikovaná data).

„De-medikalizace“ porodu

Takže, co může být provedeno k „de-medikalizaci“ porodu? Studie zadaná Kanadským ministrem zdravotnictví ukazuje, že mateřské a novorozenecké programy v Ontariu by měly obsahovat nízkou míru císařských řezů v průběhu času bez ohledu na velikost, místo, úroveň péče, kterou provádí a populaci, které ji nabízejí. Bylo identifikováno dvanáct kritických faktorů úspěchu zahrnující „správný přístup, zaměření, vedení, týmovou práci, podporu a osobní a finanční závazek k nejlepší praxi a neustálému zlepšování“, založených na pěti Ontarijských nemocnicích s poměrně nízkou mírou císařských řezů. „Správný přístup“ zahrnuje hrdost na nízkou míru císařských řezů, rozvoj kultury porodu jako normálního fyziologického procesu a závazek podpůrné péče jeden na jednoho při aktivním porodu. Tato hypotéza má obrovský dopad a měla by být zkoušená v jejich nastaveních, včetně britských mateřských jednotek.

Filozofie péče

Skandinávské země a Nizozemsko, které se neřídí následováním trendu stoupající míry císařských řezů během devadesátých let, mají tradiční vnímání porodu především jako normálního fyziologického procesu a ceněnou nízkou míru intervencí. Pravděpodobně převládající a rostoucí filozofie péče ve Spojeném království během poslední dekády byla hodnotově neutrálním výběrem, spíše než filozofií, porodu, jako primárně fyziologického procesu. Nárůst císařských řezů byl některými přičítán k odpovídající odpovědi klinik na preference žen ohledně jejich péče, následující doporučení, že ženy by měly mít možnost volby, kontrolu a kontinuitu péče. Odůvodněním bylo poskytování péče zaměřené na ženy, ale ženy hlásily, že nebyly dostatečně informovány o rizicích a výhodách jednotlivých procedur a tudíž míra, do jaké mohly vykonat informovaný souhlas, musí být zkoumána. Jak 51 % konzultantů porodníků v Anglii, Walesu a Severním Irsku řeklo, věří, že míra císařských řezů na jejich oddělení je příliš vysoká, možná by zlomovým bodem mohlo být dosažení rozhodných akcí k prozkoumání praxe v souvislosti se standardy kvality.

Porod v 16. století byl doménou žen; muži byli drženi pryč

Ve Skotsku, kde byla vynalezena spousta chirurgických porodů mezi odděleními, čtyři doporučení založené na důkazech, byly upřednostněny: lékaři a ženy by měli považovat hodnocení porodu jako normu po předchozím císařském řezu; nabízet externí otočení plodu ženám v termínu, jestliže je jejich dítě v pozici koncem pánevním; monitorovat a pravidelně vyhodnocovat data o císařských řezech s podporou pracovníků; a péči porodní asistentky „jedna na jednu“ každé ženě při porodu. National Childbirth Trust – britská rodičovská organizace – se zabývá medikalizací a oslabení dovedností a sebedůvěry porodních asistentek. Domnívají se, že ženy nečiní informované souhlasy, jakmile se ocitnou pod vlivem kultury jednotlivého oddělení, které navštěvují. Organizace zveřejnila politiku mateřství, volající po péči o matku řízenou tak, že by zvyšovala proporci vaginálních porodů.

Kontinuita

Flint a kolegové doporučují, aby porodní asistentky poznaly ženy, kterým poskytují péči, intervence jsou tím minimalizované. Praxe porodních asistentek z Albany, s neselektovanou populací, má míru normálních vaginálních porodů 77 %, s 35 % žen rodících doma. Vyhodnocení péče o ženy s nízkým rizikem komplikací ukázalo, že kontinuita péče porodních asistentek je obecně spojována s nižší mírou rizika, než je u standardních oddělení péče o matku. Jsou zde rozdíly v mírách normálních porodů mezi službami (62 % – 80 %), nicméně se zdá být větší, než výsledek rozdílů mezi „vysokou kontinuitou“ a „tradiční péči“ na stejné jednotce. Použití epidurální analgezie, se například značně různí mezi Queen Charlotte´s Hospital v Londýně a North Staffordshire NHS Trust. Jak se ukázalo v randomizovaných studiích, epidurální analgezie snižuje pravděpodobnost normálního vaginálního porodu, může to přispět ke změnám v míře normálních porodů. Ve skutečnosti, medikalizace prostředí může být dominantním efektem ve Spojeném království, převažující potenciální výhody kontinuity a „znám svou porodní asistentku“ principu.

Komunitní péče

Nejvyšší míra normálních porodů se zdá být spojována s úspěšným zaměřením se na komunitní přístup. V randomizované kontrolované studii srovnávající komunitní péči se standardní péči v porodnicích byl nalezen značný rozdíl v míře císařských řezů (13,3 % versus 17,8 %). Plánovaný porod doma nebo porod v porodním centru s porodní asistentkou je také spojován s nižší mírou operativních porodů. Míra normálních porodů v Edgwarově porodním centru v Londýně a v porodním centru ve Švédsku byly 85,6 % a skoro 90 %.

Co není zatím jasné, je relativní přínos postojů zdravotníků, kontinuity peče, péče porodní asistentky či komunitní péče a implementace specifických praktik (jako kontinuální emocionální a psychická podpora během porodu, používaní ponoření se do vody jako metoda snižující porodní bolest, podpora ženy ve vzpřímené poloze a ve volném pohybu, minimalizace epidurálních analgezií, návštěvy doma k diagnostice porodu před přijetím do porodního domu či porodnice) k porodním výsledkům. V praxi se tyto faktory často překrývají. Další výzkum je potřebný k otestování, zdali je tato vysoká míra normálních porodů dosažitelná v porodnicích.

Závěr

Jestliže má být rostoucí trend medikalizace zastaven a zvrácen, musí být kultura „obviňování a tvrzení“ adresná. Porod bez násilí by se měl pro ženy, porodní asistentky a porodníky stát realitou. Je potřebná skutečná týmová práce s rozvíjením sdílené filozofie péče a vzájemným respektem. Úzký kontakt výboru mateřských služeb je a bude, potřebným fórem pro zdravotníky ze všech relevantních disciplín ke společné práci s informováním zástupců uživatelů a vstupů od těhotných žen a nových rodičů, na iniciativy kontinuálního zlepšování kvality péče. Zkoumání dostupných klinických důkazů a poučení se z jednotlivých individuálních případů, je důležité. Co je známo o přání žen a jejich strachu, by mělo být také řešeno, takže mohou být rozvinuty klinicky efektivní služby zaměřené na ženy. Měly by být podporovány návštěvy jednotek či zemí s nízkou mírou medikalizace.

Ženy velmi upřednostňují své dítě a jejich vlastní bezpečnost a obávají se ztráty kontroly, takže jsou populární služby nabízející vysokou míru normálních porodů s garantovanou podporou porodní asistentky během porodu, nízká míra příjmů na dětské jednotky a dobrá poporodní podpora a podpora kojení.

Primary care trusts (viz http://en.wikipedia.org/wiki/NHS_primary_care_trust) hrají klíčovou roli v poskytování služeb, které přispívají ke zlepšení zdraví, podporují partnerskou spolupráci a zapojení uživatelů a zdůrazňují normalitu. Další studie jsou potřebné k určení faktorů maximalizujících normální porody a zdravotní výsledky matek a dětí, v krátkodobém i dlouhodobém horizontu.

Zdroj: JOHANSON, Richard; NEWBURN, Mary; MACFARLANE, Alison. Has the medicalisation of childbirth gone too far?. British Medical Journal [online]. 13. 4. 2002, BMJ 324 : 892 doi: 10.1136/bmj.324.7342.892, [cit. 2011-11-07]. Dostupný z WWW: http://en.wikipedia.org/wiki/NHS_primary_care_trust

Dodatek: Mírá císařských řezů ve Spojených státech v roce 2007 byla 31,8 %; v Brazílii se míra pochybuje od 35 % ve veřejných nemocnicích až po 80 % na soukromých klinikách; v Číně je to 46 % za rok 2008; ve Spojeném království byla míra 20 % v roce 2004 (zdroj: http://en.wikipedia.org/wiki/Caesarean_section) a v ČR byla míra císařských řezů 22,7 % (zdroj: http://www.uzis.cz/system/files/rodnov2009.pdf).

Napsat komentář

Vaše emailová adresa nebude zveřejněna.


Můžete používat následující HTML značky a atributy: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>