Studie na téma: Epiziotomie neboli nástřih hráze
„Stručně řečeno, rutinní epiziotomie má rituální funkci, ale nemá žádný léčebný účel. Pokud kterýkoliv čtenář věří jinak, vyzývám ho, aby našel důvěryhodnou studii provedenou v posledních 15 letech, která podporuje jeho víru.“ Henci Goer: Obstetric myths versus research realities: a guide to the medical literature
Výhody a nevýhody epiziotomie ve srovnání se spontánním natržením hráze
V prospektivním klinickém šetření 2 144 porodů, jsme objasnili indikace k epiziotomii a jak různé druhy anestezie mají vliv na frekvenci epiziotomie a také problémy s hrází po epiziotomie ve srovnání se spontánním poraněním hráze. Zjistili jsme statistiky významně vyšší výskyt infekce (p < 0,001) a delší dobu hojení ve skupině žen s epiziotomií. Tyto značné rozdíly zůstávají i při studiu pouze prvorodiček a indikace hrozícího natržení hráze. Výsledky ukazují, že mnoho žen bude zbytečně trpět po epiziotomii. Pacientčiny subjektivní problémy jsou začně zvýšeny, jednak ihned, tak i 3 měsíce po.
Výsledky rutinního používání epiziotomie
Systematický přehled
(zdroj: jama.ama-assn.org/content/293/17/2141.abstract)
Důkazy nepodporují jakékoliv výhody pro matku tradičně připisované rutinnímu použití epiziotomie. Ve skutečnosti by měly být výsledky s epiziotomií považovány za horší, protože určité množství žen by mělo menší nebo žádné poranění, namísto tohoto chirurgického zákroku.
Epiziotomie pro vaginální porod
(zdroj: www2.cochrane.org/reviews/en/ab000081.html)
Hlavní výsledky: Studie zahrnuje osm studií (5 541 žen). Ve skupině s rutinním použitím epiziotomie mělo 75,15% (2035 z 2708) epiziotomie, zatímco ve skupině s restriktivním* použitím epiziotomie ji mělo 28,40% (776 z 2733). V porovnání s rutinním použitím, restriktivní použití epiziotomie mělo za následek méně závažných poranění perinea (relative risk (RR) 0,67, 95% interval spolehlivosti (CI) 0,49 až 0,91), méně šití (RR 0,71, 95% CI 0,61 až 0,81) a méně komplikací při hojení (RR 0,69, 95% CI 0,56 až 0,85). Rutinní použití epiziotomie je spojováno s větším předním poraněním perinea (RR 1,84, 95% CI 1,61 až 2,10). Nebyl zde žádný rozdíl u těžkého vaginálního/perineálního poranění (RR 0,92, 95% CI 0,72 do 1,18), dyspareunie** (RR 1,02, 95% CI 0,90 až 1,16), inkontinence (RR 0,98, 95% CI 0,79 – 1,20), nebo pár bolestívostí. Výsledky za omezující ve srovnání s běžnou mediolaterální versus mediální epiziotomií byly podobné ve celkovém srovnání.
Závěr: U restriktivního používání epiziotomie se objevuje více výhod, ve srovnání s používáním rutinní epizotomie. Je zde méně zadních perineálních traumat, méně šití a méně komplikací. Žádný rozdíl u měření bolestivosti a těžkým perineálním a vaginálním traumatem, ale je zde vyšší riziko předního perineálního traumatu ve skupině s restriktivním používáním epiziotomie.
* omezující, limitativní
** bolestivý sexuální styk
Mnoho povyku pro malý střih: Je epiziotomie užitečná?
(zdroj: Obstetric&Gynecology: http://journals.lww.com/greenjournal/Abstract/2000/04000/Much_Ado_About_A_Little_Cut__Is_Episiotomy.27.aspx)
Metody prevence poranění hráze v průběhu porodu zahrnuje vyhnutí se epiziotomii a kleštím a také zpomalování porodu hlavičky, aby měla hráz čas se roztáhnout. Každá intervence můžu prodloužit druhou dobu porodní a změnit biofyzikální tlak na dítě a pánevní dno. Dostupné důkazy podporují přesvědčení, že intervence jsou bezpečné pro dítě, ale nevedou ke značnému zlepšení krátkodobé a dlouhodobé morbidity (nemocnosti) matky.
Měli bychom upustit od konvenčního učení, že delší druhá doba porodní a roztahování hráze je škodlivé. Rutinní epiziotomie již není vhodná.
Síly, které mohou brzdit praktikování evidence-based technik (= techniky založené na důkazech) porodní péče zahrnují časový tlak, zanedbání povinné péče, nedostatek zkušeností s pomalým roztahováním hráze a vzor intervenční praxe. Změny v praxi mohou být efektivně představy skrz tlak příjemců péče, veřejným míněním, vzděláváním institucí.
„Dlouhá druhá doba porodní zničila bezpočet dětí prodlouženým tlakem a různým stupněm asfyxie. Proč bychom měli považovat za jiné než bezohledné nechat dětskou hlavu dělat beranidlo“ – Tento děsivý náboj byl vytvořen jedním z předních amerických gynekologů Pomeroyem. Opakované ve Williamově gynekologii až do edice z roku 1989, informovala praxi generací porodníků ve Spojených státech a po celém světě. Tento velký posun americkými porodníky v roce 1920 k nastřihování a volitelnému klešťovému porodu byl podporován v zájmu dětí a matek. J. B. DeLee, další slavný a ovlivněný Americký gynekolog, napsal v roce 1920 [Nástřih hráze]: „nepochybně chrání integritu pánevního dna a introitu (vstupu) zevních pohlavních orgánů a předchází prolapsu dělohy, ruptury septa vasicovaginalního a dlouhodobým následkům“. V důsledku těchto učení, nynější generace lékařů věří, že urychlený porod chrání dítě a epiziotomie je výhodná pro matku.
Nyní je jasné, že epiziotomie je hlavním přispívatelem poranění, bolesti a utrpení při porodu. Také je nyní jasné, že dlouhá druhá doba porodní sama o sobě není nebezpečná pro dítě a porod s intaktní hrází (neporušenou) je lepší pro ženu.
Epiziotomie by neměla být již rutinní, ale reservována pro výjimečné okolnosti. Diskutujeme nad těmito důkazy a spekulujeme, proč výzkum posledních dekád nebyl široce aplikován v dennodenní porodnické praxi.