Shrnující článek toho podstatného o pupečníku kolem krku autorky Kate Emerson.

Cílem článku je sdílet informace o běžných praktikách kontrolování pupeční šňůry během druhé doby porodní a o jejím přetahování či stříhání – intervencích, které nejsou založeny na důkazech a mohou způsobit trauma. Článek se zaměřuje na teorie a důkazy, kdy rutinní intervence souvísející s pupeční šňůrou mohou vést k iatrogennímu poškození při jinak normálním porodu. Toto se však liší od případů, kdy se vyskytuje na pupečníku uzel či dojde ke stlačení pupečníku, což je příčina patologických stavů v průběhu těhotenství a porodu.

Jen Kamel z VBACFacts výstižně popsala rizika spojována s pupeční šňůrou. Navzdory studiím ukazujícím, že tato rizika jsou nízká, v 0,4 až 0,6 % jsou devastující. „Ačkoliv je obtočená pupeční šňůra častým jevem a vyskytuje se v 25 až 35 % porodů, vzácně je pupečník kolem těla dítěte utažen natolik, že je stlačován a přísun kyslíku k dítěti ohrožen. Pokud toto nastane, je nutné provést císařský řez, jinak může dojít k porodu mrtvého dítěte. Naštěstí jsou porody mrtvého dítěte kvůli pupeční šňůře, což zahrnuje pupečník kolem krku či uzel na pupečníku, vzácné a vyskytují se při 1,5 porodu z 1000 (0,15%). Jestliže vaše dítě má pupečník kolem krku, je riziko úmrtí menší než 0,4 až 0,6 %. A tak, i když se pupečník kolem krku vyskytuje u třetiny porodů, zřídka končí smrtí dítěte. Nicméně toto není útěcha pro ty, kteří zažili smrt svého dítěte, protože jste-li onou statistikou právě vy, nezáleží na tom, jak často se to stává.“

Je důležité, aby byly ženy informovány o „vedení“ vaginálního porodu s pupeční šňůrou kolem krku dítěte a jak ho to může ovlivnit. Informace v tomto článku mohou pomoci s porodním plánováním, podpořit diskusi se zdravotníky a pomoci vyhnout se iatrogennímu poranění.

Pupeční šňůra kolem krku

Většina obtočení je jednoduchá a volná. Méně časté jsou případy, kdy je pupeční šňůra obtočena dvakrát či vícekrát a navíc pevně. Různé studie uvádějí výskyt obtočení krku pupeční šňůrou u 10 až 37 % všech porodů, častěji u chlapečků a progresivně s délkou těhotenství. Poskytovatelé péče o matku by měli očekávat pravidelný výskyt pupečníku kolem krku ve své praxi.

Pupečník kolem krku zřídka způsobuje škodu

Pupečník kolem krku je zřídkakdy shledán příčinou špatných výsledků dle studií zkoumajících těhotenství a porod. Mnoho autorů došlo k závěru, že pupečník kolem krku „normálně nedělá žádnou škodu“.

Některé studie spojovaly omotání pupečníku kolem krku se zvýšenou mírou proměnlivých poklesů srdečních ozev plodu během porodu a u pevně obtočené pupeční šňůry s vyšším podílem tísně plodu a nízkým Apgar skóre. Nicméně v těchto retrospektivních studiích byl pevně utažený pupečník kolem krku ten, který byl „zasvorkován a přestřižen před porozením ramínek“ – proto byla krátkodobá morbidita způsobena pravděpodobněji touto intervencí než přítomností pupečníku kolem krku.

Rituály a rutina

Mnoho porodníků je trénováno rutinně kontrolovat omotaný pupečník v průběhu druhé fáze porodu, je-li přítomný, pak zasahovat taháním k odmotání, přerušením či přestřižením.

Doporučení v učebnicích zasahovat v případě obtočeného pupečníku kolem krku (u normálních a rizikových porodů) jsou založena na nevyhodnocené lékařské literatuře s nedostatkem vědeckých důkazů – jsou to „ritualizované“ praktiky.

Těmito rituály obhajovanými v lékařských učebnicích jsou:

• Proveďte vaginální vyšetření, jakmile je hlavička dítěte porozena, ke zkontrolování přítomnosti pupeční šňůry obtočené kolem krku.
• Přetáhněte pupeční šňůru přes hlavičku dítěte před porozením ramínek, jestliže je pupeční šňůra volná.
• Jestliže je pupeční šňůra pevně utažena, pokuste se ji uvolnit nebo ji přerušte a přestřihněte* před porozením ramínek.

* Některé učebnice popisují techniku zvanou salto jako vhodnější.

Zatímco lékařská literatura z čtyřicátých let 19. století obsahuje varování před zasahováním v případě pupečníku obtočeného kolem krku, „revidovaná“ literatura od padesátých let 20. století nikoliv. Vlivné učebnice ošetřovatelství a porodní asistentce, které učí „vedení“ porodu s obtočenou pupeční šňůrou, také nezahrnují výsledky studií a lékařsko-právní názory, které spojují riziko, vážná zranění a nesprávné postupy s intervencemi při pupečníku kolem krku.

Zdravotníci by měli vědět, že rutinní kontrolování, přetahování či přestřihování pupeční šňůry kolem krku je zbytečné a může mít vážné následky pro dítě. Ženy a zdravotníci by se měli vyvarovat těchto intervencí, které jsou obvykle prováděny bez souhlasu a jsou proti modelu péče porodní asistence.

Vaginální vyšetření ke zjištění pupeční šňůry kolem krku

Vaginální vyšetření ke zjištění výskytu obtočené pupeční šňůry kolem krku se vyskytuje v pro ženu zranitelné fázi, kdy byla právě porozena hlavička dítěte. Ve většině případů je žena nepřipravena na toto vaginální vyšetření a nedala k tomuto informovaný souhlas.

Vaginální vyšetření může být pro ženy bolestivé a stresující, navíc však po porození hlavičky způsobuje bolest a možné trauma na hrázi. Jedna žena popsala svůj zážitek australské výzkumnici, porodní asistence Rachel Reedové, jako „by se ve mně hrabaly prsty z rozbitého skla“.

Kontrolování pupeční šňůry může také zasahovat do porodu, protože způsobuje zbytečný stres a přesouvají ženinu pozornost pryč od rození k právě prováděnému zásahu.

Neexistují žádné důkazy podporující praxi rutinního kontrolování pupečníku kolem krku, navzdory tomu je toto běžným lékařským zásahem při porodu. Jefford a kolekové zjistili, že je to běžná praxe v porodnicích ve Spojených státech, Velké Británii a Austrálii, a že je učena studenty v USA, VB, Novém Zélandu, Irsku, Mexiku a Kanadě. (Je zajímavé, že porodní asistentky z Norska a Dánska odpovídající na tento průzkum nebyly svědky tohoto úkonu.)

Tahání a přetahování pupeční šňůry

Tahání a přetahování pupeční šňůry přes hlavičku dítěte během porodu je běžným porodním zásahem. Stejně jako kontrolování pupeční šňůry, zdali je kolem krku, není ani tato praktika založena na důkazech. Navíc roste počet důkazů, že tahání za pupeční šňůru může být škodlivé.

Například, důkazy naznačují, že manipulace s pupeční šňůrou stimuluje pupeční tepny k vazokonstrikci, což snižuje průtok krve. Tahání za pupečník také vytváří napětí, čímž hrozí natržení a následné „krvácení novorozence“. Důsledky tahání za pupeční šňůru jsou v současné době neznámé a nemohou být předpovídány – přetržení pupeční šňůry jako přímý důsledek tohoto zásahu ohrožuje dítě, matku i zdravotníka.

Australská studie zjistila, že jakmile porodní asistentky z USA, Austrálie, Irska, Nového Zélandu a VB ucítí pupeční šňůru, „vrátí se k provedení zásahu, který se naučily během praxe: přerušení a přestřižení pupeční šňůry“.

Přerušení a přestřižení pupečníku těsně otočeného kolem krku

Neexistuje adekvátní důkaz, který by podporoval rutinní přestřižení utaženého pupečníku. Jestliže je pupečník přerušen a přestřihnut před celkovým porozením dítěte, na jakém základě se lékař rozhodl, že pupečník byl příliš krátký či bránil bezpečnému porození dítěte? Ve skutečnosti jsou některé důvody uváděné pro přestřižení utaženého pupečníku zcela nelogické. Chirurgické přerušení pupečníku nepovolí jeho stlačení a nenapraví nízkou srdeční činnost či okysličení – vytváří úplné, nevratné přerušení a oddělení dítěte od jeho jediného zdroje krve, kyslíku a kyslík nesoucích červených krevních destiček.

Již v roce 1842 byla lékařská rada ohledně pupečníku kolem krku „tak těsně, až dítě škrtí“, uvolnit pupečník nebo, jestli je to možné, „pupečník by měl být nechán tak, dokud se dítě neporodí celé“ – pouze pokud je porození bráněno, je vyžadováno přestřižení. Příručka ošetřovatelství porodnictví z roku 1898 začala doporučovat vyšetřovat z důvodu zkontrolování obtočeného pupečníku, ale ne přestřihávat, pokud je nalezen – tato rada pokračovala v textech pro porodní asistentky až do roku 1930. Edice Wiliamsova porodnictví z roku 1961 stále vyzývala k trpělivosti po porození hlavičky dítěte na další kontrakci k porození ramínek. Avšak od roku 1976 tato stejná kniha představila novou myšlenku (bez důkazů), že jestliže je pupeční šňůra pevně kolem krku, měla by být „přestřižena mezi dvěma svorkami a dítě okamžitě porozeno“.

Jakmile je normální porodní proces „náhle ukončen“, promptní porození se stává zásadním. Nicméně toto není vždy zaručeno, existuje nespočet případů zdokumentovaných ve výzkumech (Mercer a kolektiv) a lékařských časopisech, kdy přestřižení pupeční šňůry před porozením ramínek vyústilo v iatrogenní následky zahrnující mozkovou obrnu, Erbovu obrnu, celkové vývojové opoždění a smrt.

Ačkoliv studie ukazují, že novorozenci mohou tolerovat přestřižení volné pupeční šňůry kolem krku, existují jasné důkazy, že přerušení těsně utaženého pupečníku kolem krku před či okamžitě po porození může způsobit vážná zranění a dokonce i smrt. Několik autorů pozorovalo a zdokumentovalo vedlejší účinky jako přímý důsledek přestřižení utaženého pupečníku: život ohrožující hypovolemie, anémie, šok, hypoxicko-ischemická encefalopatie, mozková obrna, kognitivní deficit a smrt.

Hlavní rizika přerušení pupeční šňůry obtočené kolem krku jsou spojována s důsledky jejího stlačení, když je příliš utažená, a možné dystokie ramínek. Stažení pupečníku může u dítěte způsobit ztrátu krevního objemu a acidobazickou nerovnováhu (kvůli tepnám posílajícím krev od dítěte bez žilního návratu zpět). S přestřiženým pupečníkem je objem novorozencovy krve „ustálen“ bez možnosti placentární transfuze, která by mohla tento nebezpečný stav napravit. Placentární transfuze je součástí normálního porodního procesu a může znovuzásobit dítě okysličenou krví, jakmile je dítě porozeno a utlačení pupečníku je uvolněno. Ve vážných případech pozdních fází utlačování pupečníku či pupečníku kolem krku, se mohou narodit děti „bledé, s nepravidelným dýcháním, nízkým Apgar skóre, lapající po dechu, s tachykardií, slabým pulsem v periferiích, hypotenzní a acidemické“. S již oddělenou pupeční šňůrou nemohou tyto děti přijmout placentární transfuzi a napravit tyto stavy.

V roce 1991 byl poprvé popsán saldo manévr jako možnost „vedení“ porodu s utaženým pupečníkem kolem krku bez jeho přestřižení. Ačkoliv to není praxe založená na důkazech, salto manévr představuje normální anatomii a fyziologii porodního procesu s udržováním nepřerušené pupeční šňůry – což je důležité pro placentární transfuzi během třetí doby porodní / neonatálního přechodu a životně důležité pro dítě narozené se sníženým krevním objemem.

Závěr

Rutinní kontrolování a zasahování při porodu s pupečníkem kolem krku, bez důkazů, že je to výhodné či nutné, je v silném rozporu s filozofií medicíny založené na důkazech – a částečně na modelu péče porodních asistentek, tedy nezasahovat do normálního fyziologického porodu.

Lékaři, kteří reagují na pupečník kolem krku klinicky, nikoliv rutinně, a s co nejméně možnými intervencemi – pravděpodobněji chrání normální fyziologii a anatomii a vyhýbají se iatrogenním poraněním.

Jakmile začnou zdravotníci pozorovat děti narozené bez zásahů s pupeční šňůrou kolem krku, přestanou také zjišťovat výskyt pupečníku kolem krku – tím ušetří ženy ponížení, bolesti a rozptýlení z vaginálních vyšetření, když se jejich dítě rodí.

Než přestane být „vedení“ porodu s pupečníkem kolem krku rutinní praxí, ženy by měly diskutovat tyto intervence se svými poskytovateli péče. Ženy mohou trvat na tom, aby byly zásahy vykonávány pouze tehdy, když jsou nutné a které jsou podporovány důkazy. Porodní partneři a duly by se také měly vyvarovat různých rituálů spojených s pupečníkem kolem krku a měli by chápat ženiny preference pro druhou a třetí dobu porodní.

Zdroj článku a obrázků (a další odkazy k tématu na): http://cord-clamping.com/2011/11/04/cord-around-the-neck-what-parents-practitioners-should-know/