Leč se porod jeví jako přirozená záležitost nevyžadující léčbu, v jeho průběhu je rodičkám podávána řada léků. V českém prostředí porodí pouze 13,4 % žen bez podání jakéhokoliv léku. Jaký vliv však mají tyto léky na dítě? To řeší následující článek britské autorky Beverley A. L. Beech s drobným dodatkem o situaci v ČR.

Léky a porod

Autor: Beverley A. Lawrence Beech, čestná předsedkyně Sdružení pro zlepšení služeb v porodnictví (AIMS), spisovatelka a lektorka na volné noze ve Spojeném království.

Porod je normální fyziologická událost. Nicméně po nástupu všeobecné hospitalizace se pro většinu žen porod přeměnil na medicínskou záležitost, kde je porod zpracováván, monitorován a kontrolován zdravotníky od začátku do konce.

Přestože porodnická propaganda prosazuje normalitu porodu, velmi málo rodiček ve velkých centralizovaných zdravotnických zařízeních zažije normální porod. Namísto toho jsou ony i jejich děti vystaveny celé řadě silných léků.

Ačkoliv ženy údajně dávají informovaný souhlas k užití těchto léků, realita je taková, že většina žen má jen velmi málo informací o těchto lécích používaných při porodu. Propaganda podporuje „výhody“ těchto léků, avšak velice málo je řečeno o nevýhodách, zejména o dlouhodobých účincích. O těch účincích, o kterých bude následující text.

Všechny léky mají nežádoucí účinky, některé vážnější než jiné. V padesátých a šedesátých letech minulého století se narodily tisíce dětí po celém světě se závažnými abnormalitami končetin jako přímý důsledek užívání léků thalidomid jejich matkami během těhotenství. Vědcům trvalo deset let, než označili za viníka thalidomid, zatímco lékaři a farmaceutické firmy důrazně popíraly jakoukoliv spojitost.

Diethylstilbestrol

 „Syntetický nesteroidní estrogen. Poprvé byl syntetizován v roce 1938 a užíval se jako orální kontraceptivum (hormonální antikoncepce). Užíval se také s cílem zabránit potratu. V roce 1971 bylo zjištěno, že má teratogenní účinky. Podávání látky kromě jiného zvýšilo riziko vzniku některých onemocnění, např. rakoviny prsu, u dcer pacientek, které DES užívaly.“ [1]

Během čtyřicátých a padesátých let minulého století byl diethylstilbestrol (DES) používán u těhotných žen ve víře, že dokáže zabránit potratu. Naneštěstí bylo jeho užití široce přijato – zejména ve Spojených státech – před jakoukoliv randomizovanou kontrolovanou studií, který by prokázala jeho účinek. Kdyby bývala taková studie provedena, ukázala by, že lék nefungoval. Nicméně, někteří lékaři ho stále používají. Časovaná bomba se projevila, když se u skupiny mladých žen z jednoho města objevila neobvyklá forma rakoviny: čistý karcinom pochvy. Kdyby se u nich rozvinula častější forma rakoviny – spinocelulární karcinom děložního čípku, například – spojení by se neobjevilo. Měly také další problémy jako abnormality genitálního traktu. Nicméně jemnější potíže se objevily pouze tehdy, když britští vědci (Vassey a kolektiv, 1983) studovali nynější dospělé potomstvo žen, kterým v randomizované klinické studii podávali v těhotenství stilbestrol, druhá skupina sloužila jako kontrolní. Děti, které byly léku vystaveny, měly častěji vážné mentální onemocnění a u chlapců byla menší pravděpodobnost, že se ožení. Navíc, 40 – 50 % dcer vystavených DES mělo strukturální abnormality dělohy. Byla také zaznamenána neplodnost u žen a snížený plodnost u mužů.

Navíc děti vystavené DES měly čtyřikrát až osmkrát častěji mimoděložní těhotenství, než neexponovaná skupina. Čtvrtina těhotenství dětí exponovaných DES skončilo potratem ve srovnání s normální 10% mírou. Předčasný porod nastal třikrát častěji.

U synů exponovaných DES, téměř třetina měla abnormality varlat snižující plodnost včetně nesestoupených varlat, abnormalit spermií či nízkého počtu spermií. Zdá se, že mnoho ne-fyzických, ale vážných, vedlejších účinků nebylo identifikováno, s výjimkou faktu, že u exponovaných dívek se objevovaly zvláště neobvyklé druhy rakoviny. Ve Spojených státech se nyní vnučky žen, kterým byl podán stilbestrol v těhotenství, soudí za újmy, které utrpěly kvůli stilbestrolem vyvolanými abnormalitami genitálního traktu jejich matek, kterým byly vystaveny v děloze. Toto je příklad, jak může dojít k poškození přenášenému z generace na generaci. Proto by každý očekával, že zdravotníci budou obzvláště opatrní při používání léků během těhotenství a porodu.

Demerol (meperidin)

„Dávkování a způsob užití: Meperidin 12,5 – 50 mg intravenózně každé 2 -4  hodiny.  Ošetřovatelská implikace: Může dojít k respiračnímu útlumu novorozence; připravte se na respirační podporu při porodu; kontrolujte, jak novorozenec dýchá.“ [2]

Jeden z nejčastěji používaných léků na porodním oddělení je petidin, syntetický, návykový, narkotický lék podobný morfinu. V Británii je také znám jako meperidin a v Americe znám jako Demerol. Stal se lékem první volby pro většinu britských porodních asistentek, hlavně proto, že je jediným farmakologickým narkotikem, který jsou licencovány předepsat.

Obvykle je ženám podávaná dávka 150 mg, nyní tyto porodní asistentky používající Demerol šetrně často podávají menší dávky – 25mg, například – a tvrdí, že jsou stejně účinné.

Demerol snadno prostupuje placentou. Dítě může být na tento lék citlivější z důvodu nezralosti hematoencefalické bariéry a oběhového obchvatu jater (Burt, 1971). Jestliže je očekáván porod dítěte do jedné hodiny, většina porodních asistentek se snaží ujistit, že Demerol nebyl podán, kvůli riziku, že tento lék bude v dítěti přítomen. Výzkum však ukazuje, že Demerol má s největší pravděpodobností sedativní účinky na dýchací soustavu plodu, jestliže byl podán dvě nebo tři hodiny před porodem. Čím vyšší dávky jsou podávány matce, tím větší účinek na dítě (Yerby, 1996). Jelikož jsou játra dítěte nezralá, trvá podstatně déle – 18 až 23 hodin – než eliminují lék ze svého systému.

Přestože je 95 % léku vyloučeno do dvou až tří dnů, může mít značné důsledky na kojení. Rajan prokázal, že: „Je prokázáno, že Demerol je lék, který nejvíce brání kojení.“ Kojením matky často nevědomky dávají dítěti druhou dávku Demerolu, lék přechází do dítěte mateřským mlékem. Nemusí si být vědomy, že Demerol způsobuje „ospalé“ dítě a problémy s přisátím.

Jen málo výzkumů bylo provedeno ke zjištění dlouhodobých vedlejších účinků Demerolu. Nicméně děti, které byly vystaveny vysokým dávkám Demerolu, častěji plakaly, když byly brány do rukou v sedmi dnech, 21. a 42., stejně jako ty s vysokou koncentrací pupečníkové krve v 21. dnu. Demerol také snižuje schopnost dítěte utišit se, jakmile bylo již rozrušeno. Toto bylo pozorováno stále ve třech a šesti týdnech (Belsey, 1981). Je zajímavé, že vědci považují tři až šest týdnů za dlouhé období. Naše definice by byla v letech.

Dětem, jejichž kojení bylo utlumeno porodem, je podáván naloxon, aby potlačil tyto účinky, avšak toto potlačení je pouze dočasné, pokud je podáván v dávce pro dospělé (Weiner, 1977). Neznáme žádnou studii, která by zkoumala krátkodobé či dlouhodobé účinky naloxonu na dítě.

Porodní bolest

Konzistentní kritika členů Sdružení pro zlepšení služeb v porodnictví (AIMS) na lékařsky vedené porody je taková, že je zde tlak na porození dítěte tak rychle, jak jen je to možné, jako by to byla výhoda pro matku a dítě. Neexistuje žádná studie, která by se ptala žen, zdali by chtěly rychlejší, ale bolestivější porod.

Je velmi obtížné posoudit úroveň bolesti, kterou žena zažívá; různé ženy reaguji různě. Je zajímavé, že ženy, které necítí úlevu po podání Demerolu či jiného léku, jsou často osočovány, že mají „nízký práh bolesti“. Ve studii o tišení bolesti při porodu (Chamberlain, 1993) 84 % porodních asistentek ohodnotilo Demerol jako velmi dobrý či dobrý, ve srovnání s pouhými 71 % žen a 72 % jejich partnerů. Autoři spekulují: „Možná že je ospalost žen následující po podání petidinu (Demorolu) spojována porodními asistentkami s účinnou úlevou od bolesti.“ Z ženské perspektivy je užití Demerolu popisováno jako způsobující ztrátu kontroly, dezorientaci a závratě. Tak jak to popsala jedna matka: „Cítila jsem se, jako by můj mozek šel pryč na oběd. Nemohla jsem složit dohromady větu, ale nedělo se nic s bolestí – pouze mě vypnuli.“

Ženy, které skončily na císařském řezu, často prodělaly vyvolávání či urychlování porodu, a Demerol byl často jedním z mnoha léků, které jim byly při porodu podány. Nicméně Demerol zpožďuje vyprazdňování žaludku matky a, spolu se sedací, zvyšuje riziko aspirace a tím nebezpečnost celkové anestezie (Olofsson, 1997).

Chamberlainova studie „Bolest a její úleva při porodu“ zjistila, že Demarol se objevuje poslední na seznamu spojovaném s radostí z porodu, kontroly nad porodem a fyzickým a psychickým zdravím poté. Demerol byl lékem, který byl nepravděpodobně chtěn u dalšího porodu a byl nejsilněji spojován s problémy u dítěte, kterými jsou vedlejší účinky jako těžkosti se stravováním a povahou. Dává nízké uspokojení z úlevy od bolesti – a zvláště porodních bolestí – byl spojován se špatným fyzickým a duševním zdravím matky po porodu a měl poměrně nízké hodnocení pro prožitek porodu a kontrolu.

Epidurální anestezie

Namísto nucení nefarmakologických metod tišení bolesti (například vodní lázeň), nejnovější výzkum, který odhalil neadekvátní účinky uvolňování bolesti Dmoerolem, doporučuje epidurální anestezii, který by měla být široce dostupná (Olofsson, 1996). Autoři mají jen málo obav z nepříznivých vedlejších účinků tohoto léku.

V roce 1981 Rosenblatt publikoval šestitýdenní sledování účinků epidurální anestezie, které ukázalo, že děti, které byly vystaveny bupivakainu v děloze, okamžitě po porodu byly častěji cyanotické a nereagující na okolí. Zrakové dovednosti a ostražitost značně poklesly se zvyšující se koncentraci bupivakainu v pupečníkové krvi, zejména první den života, ale také během dalších šesti týdnů. Nežádoucí účinky bupivakainu na motorický systém novorozence, jeho schopnost ovládat vlastní stav vědomí a jeho fyziologické odpovědi na stres byly také sledovány. Zajímavé je, že tato studie považuje šest týdnů jako „dlouhé období“, ale jaké jsou dlouhodobé účinky v 5, 10, 20 či 50 letech?

Ženy, které si vybraly k tišení bolesti vodu, byly varovány, že zvýšení teploty vody nad 37° C by mohlo zvýšit teplotu matky a tím poškodit mozek dítěte, což žádný výzkum nepotvrzuje. Výsledkem bylo, že mnoho britských nemocnic zakázalo ženám přístup do bazénů. Nicméně studie Liebermana (1997) ukázala, že porodní horečka větší než 100,4° F [38° C] se vyskytovala u 14,5 % žen majících epidurál. Jestliže porod trval více jak 18 hodin, tato míra se zvýšila na 36 %. Ani jediný pediatr nevyjádřil znepokojení nad tímto rizikem.

Vývoj mozku

Yvonne Brackbrill ve svém podání k Úřadu pro kontrolu potravin a léků (FDA) poznamenala, že v té době bylo nejméně 40 studií o neurobehaviorálních změnách u novorozenců, které byly pozorovány po podání anestetik a pre-anestetik jejich matkám během porodu. „Žádná neukázala, že léky zvýší či zlepší behaviorální funkce dětí,“ napsala (Brackbrill, 1979).

U lidských bytostí trvá období náchylnosti k poškození centrálního nervového systému vlivem vystavení lékům a chemikáliím dlouhou dobu. Dokonce i po narození se důležité oblasti mozku stále vyvíjí a diferencují a to velmi rychle, a právě kvůli tomuto období rychlého růstu jsou maximálně náchylné na poškození. Odhaduje se například, že rychlý růst v malém mozku trvá až do 18 měsíců po porodu a v hippokampu  až do čtyř a půl let.

Některé části mozku jsou dobře vyvinuté v období narození lidského novorozeněte, ale některé části ne. Některé části, zvláště malý mozek, jsou velmi nerozvinuté;  a zavedení toxických látek během tohoto období rychlého vývoje, a to i v jediném akutním podání může zabíjet buňky či způsobit v nich odchylky. Když se buňky v malém mozku množí, to není jejich konec – musí pak proniknout na jejich konečnou pozici a propojit se s ostatními buňkami. Jak míra odumírání buněk, tak formy migrace buněk v mozečku, se ukázaly být velmi citlivé na podání toxických látek. (Brackbrill, 1979)

Desmond Bardon, respektovaný britský psychiatr, zjišťoval, co dlouhodobá expozice lékům podaných matce znamená pro pozdější neurologický vývoj a chování potomků. Léky vyvolané biochemické změny v mozku novorozenců mají schopnost trvale narušit normální propojení mozkových buněk dítěte a to změnou biochemických ukazatelů, které navádí buňky na správné místo. Je to analogické jako nezamýšlené vylití chemické látky na telefonní kabely, které jsou zapojeny podle barev drátů. Chemická látka odstraní barevné označení drátů. Technik, který musí pokračovat v zapojování drátů, neví přesně, který drát kam patří. Obvod je zapojen: sice funguje, ale nedokonale.

Zatímco proces migrace buněk není stále plně objasněna, současná znalost neurobiologie naznačuje, že normální biochemická zpráva vyslána po stezce k neuronům po předchozích buňkách (tak jak cestuje na své správné místo v rámci centrální nervové soustavy) slouží k nasměrování další mozkové buňky na místo. Léky vyvolané změny v biochemických zprávách mohou narušit tento životně důležitý proces. Může být výsledkem dyslexie?

Drogová závislost

Ve vyspělém světě je epidemie dyslexie, drogové závislosti a poruch chování. Předpokládám, že jednou z příčin této skutečnosti je nadužívání silných léků během porodu.

Pokrytectví ohledně užívání drog je ohromující. Nejen ve Spojených státech to vypadá tak, že žena, která kouří nebo pije alkohol během těhotenství, je veřejně kárána. Jestliže bere heroin nebo jiné pouliční drogy, může se ocitnout ve vězení nebo ji hrozí odebrání dítěte či dalších jejich dětí. Ale nikdo nevznese ani šeptem, že daleko silněji návykové léky jsou používány na porodním sále a nikdo nejeví zájem o účinky těchto léků, které můžou mít na stále se vyvíjející mozek plodu.

Existuje spousta studií zkoumající okamžitý účinek léků při porodu, ale kde jsou studie zkoumající dlouhodobé účinky? Účinky, které mohou nastat až po 5, 10, 20 či dokonce 50 letech.

Domnívám se, že sedíme na tikající bombě a my trvale ignorujeme výzkum kvůli hrůzným důsledkům. Nikdo si nechce připustit, že jeho péče vytváří drogově závislé, věřím však, že právě ono nadužívání léků během těhotenství a porodu způsobuje právě toto.

V dobře koncipované případové kontrolované studii na Karolinském institutu ve Stockholmu v roce 1990 vědci srovnávali děti vystavené lékům uvolňujícím bolest při porodu s těmi, které těmto lékům vystaveny nebyly a zjistili zvyšující se riziko drogové závislosti v pozdějším životě (Jacobson a kolektiv, 1990). V roce 1988 se ukázalo, že když matce podali oxid dusný, dítě se pět a půl krát pravděpodobněji stalo závislým na amfetaminu, oproti sestře či bratrovi stejných rodičů. V dokumentu v lékařském časopise British Medical Journal (1990) bylo uvedeno, že pacienti, kteří zemřeli na závislost na opiátech byli srovnávání s jejich bratry a sestrami; vědci zjistili, že jestliže matka dostala opiáty nebo barbituráty či vysoké dávky oxidu dusného, riziko, že dítě bude závislé na opiátech, se zvýšilo 4,7 krát. V další studii vědci zjistili, že riziko drogové závislosti bylo spojeno s nemocnicí, ve které se narodili. Jinými slovy, pravděpodobnost rozvoje drogové závislosti v pozdějším věku dítěte záviselo na politice porodního oddělení nemocnice, kterou si matka pro porod vybrala. Cituji: „U závislých na amfetaminu, nemocnice, kde porod probíhal, je významným rizikovým faktorem i po kontrole rezidenční oblasti“ (Nyberg, 1993). Jacobsonova a Nybergova studie naznačuje, že užívání opiátů, barbiturátů a oxidu dusného při porodu způsobuje imprinting do dítěte; a my nyní sklízíme bouři.“

Americké Ministerstvo zdravotnictví a sociálních služeb odhaduje, že jedno z devíti amerických dětí má poruchu učení a to navzdory normální inteligenci. 75 % z těchto dětí se narodilo v termínu a do rodin ze středních či vyšších vrstev. Americký Národní institut pro zdraví odhaduje, že 75 – 85 % všech dětí s poruchou ve Spojených státech se narodilo v normálním váhovém rozmezí a týdnu těhotenství a nemělo žádné rodinné či sociální predispozice (Haire, 1989).

V roce 1984, Desmond Bardon naznačuje, že značná část z milionů dětí a mladých ve Spojených státech, kteří jsou postiženi významnou duševní či neurologickou dysfunkcí, jsou oběťmi porodnických medikací podávaných s nejlepšími úmysly matce během porodu v medikalizovaných porodnicích. Ne jenom, že se Bardonovy obavy neřeší, ale od té doby je stále více žen a dětí vystavených vysokým dávkám léků v těhotenství a při porodu a jen velmi málo bylo uděláno k prozkoumání možnosti, že ten obrovský nárůst drogové závislosti a s tím spojené kriminality je přímým důsledkem používaných léků v porodnicích.

Statistický dodatek o situaci v České republice – léky podávané při porodu [3]:

• uterotonika 82,3 %
• uterolytika 3,1 %
• spasmolytika 28,6 %
• analgetika opiáty 14,9 %
• ostatní analgetika 14,6 %
• antibiotika 34,1 %
• žádné léky 13,4 %

Zdroje:

Belsey, M.E. et al. (1981, April). The influence of maternal analgesia on neonatal behaviour: 1. Pethidine, British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 88: 398-406.

Brackbill Y. (1979, Nov.). Effects of obstetric drugs on human development. Paper presented at the conference Obstetrical Management and Infant Outcome arranged by the American Foundation for Maternal and Child Health, New York.

Burt, R. (1971). The fetal and maternal pharmacology of some of the drugs used for pain relief in labour. British Journal of Anaesthesia, 43: 824-836.

Chamberlain, G. ed. et al. (1993). Pain and its relief in childbirth: the results of a national survey conducted by the National Birthday Trust. Edinburgh: Churchill Livingstone.

Haire, D. (1989, May 30). Obstetric Related Drugs: Their effects on parturition. Paper presented to the ISPOG Conference, Amsterdam.

Jacobson, B. et al. (1988).Obstetric pain medication and eventual adult amphetamine addiction in offspring. Acta Obstet Gynaecol. Scand., 67: 677-682.

Jacobson, B. et al. (1990). Opiate addiction in adult offspring through possible imprinting after obstetric treatment. British Medical Journal, 301:1067-1070.

Lieberman, E. et al. (1997, March). Epidural analgesia, intrapartum fever, and neonatal sepsis evaluation. Pediatrics, 99(3): 415-419.

Nyberg, K. et al. (1993). Obstetric medication versus residential area as perinatal risk factors for subsequent adult drug addiction in offspring. Paediatric and Perinatal Epidemiology, 7: 2332.

Olofsson, Ch. et al. (1996, Oct.). Lack of analgesic effect of systemically administered morphine or pethidine on labour pain. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 103(10): 968-972.

Rajan, L. (1994). The impact of obstetric procedure and analgesia during labour and delivery on breast feeding. Midwifery, 10(2): 87-103.

Rosenblatt, D. B. et al. (1981).The influence of maternal analgesia on neonatal behaviour: 11 Epidural bupivacaine. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 88: 407-413.

Stillman, R. J. (1982, April 1). In utero exposure to diethylstilbestrol: adverse effects on the reproductive tract and reproductive performance in male and female offspring. American Journal Obstetrics and Gynecology, 142(7), pp 905-921.

Vessey, M. P. et al. (1983). A randomised double-blind controlled trial of the value of stilboestrol therapy in pregnancy, and long-term follow-up of mothers and their offspring. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 90: 1007-1017.

Wiener, P.C. et al. (1977). Effects of naloxone on pethidine induced neonatal depression. British Medical Journal, 11: 228-231.

Yerby, M. (1996, May). Managing pain in labour Part 3: pharmacological methods of pain relief. Modern Midwife: 22-25.

[1] Wikipedia: Diethylstilbestrol. [online]. [cit. 2012-03-01]. Dostupné z: http://cs.wikipedia.org/wiki/Diethylstilbestrol

[2] LEIFER, Gloria. Úvod do porodnického a pediatrického ošetřovatelství. 1. Praha: Grada Publishing, a.s., 2004, 992 s. ISBN 80-247-0668-7. str. 184.

[3] ÚZIS ČR. Rodička a novorozenec 2010 [online]. Praha. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, 2010 [cit. 2012-01-14]. Dostupné z WWW: http://www.uzis.cz/system/files/rodnov2010.pdf>. ISBN 978-80-7280-911-0.